6 курс / Кардиология / Инфаркт_миокарда_Рекомендации_по_диагностике_и_лечению_Белялов_Ф

приведшее к смерти. На строках ниже по одному на каждой строке – патологические состояния (если таковые имели место), которые привели к смерти. Первоначальная причина смерти должна быть указана последней в этом вертикальном ряду и кодироваться в соответствии с Международной классификацией болезней.

Если имели место другие заболевания, которые могли повлиять на смертельный исход, они регистрируются во II части свидетельства.

Приведем примеры заполнения свидетельств о смерти в соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2002):

I. а) Отек легких.

б) ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST передне–боковой стенки левого желудочка – I21.0

I. а) Кардиогенный шок.

б) ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST – I21.9.

II. Ишемический инсульт лобной доли головного мозга (I63.3 – дополнительный код для использования при анализе смертности по множественным причинам).

Определенные сложности представляют ситуации неожиданно развившейся смерти, когда отсутствует информация о состоянии пациента перед катастрофой. В этих случаях возможны ИМ, тромбоэмболия легочной артерии, реже инсульт, а также внезапная сердечная смерть. При тромбоэмболии легочной артерии необходимо указать причины (факторы риска) развития данного смертельного осложнения.

I. ИБС: Повторный инфаркт миокарда – I22. I. а) Тромбоэмболия легочной артерии.

б) Хроническая сердечная недостаточность, III ФК.

в) ИБС: Постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия III ФК. – I25.2

В случаях внезапной катастрофы без предшествующих признаков острого смертельного состояния свидетельство о смерти может заполняться следующим образом:

I. а) Внезапная сердечная смерть.

б) ИБС. – I24.8.

I. а) Внезапная сердечная смерть.

б) ИБС: Нестабильная стенокардия – I20.0. I. а) Внезапная сердечная смерть.

б) Хроническая сердечная недостаточность, IIIФК. в) Гипертоническая болезнь. – I11.

I. а) Внезапная сердечная смерть – I46.1.

31

Лечение

Таблица 15

Препараты рекомендованные для лечения ИМ

(ВНОК, 2007; ESC, 2008; ACC/AHA, 2007)

	Класс	Препараты	Дозы
	БИТ
			25–50 мг 2 раза внутрь, при хорошей переноси-
		Метопролол
	Бета–		мости до 100 мг 2 раза.
	блокаторы	Пропранолол	40–80 мг 3–4 раза.
		Атенолол	50–200 мг 1 раз.
		Каптоприл	6,25 мг, через 2 ч 12,5 мг, через 10–12 ч 25 мг,
			целевая доза 50 мг 2 раза.
	ИАПФ	Зофеноприл	7,5 мг, через 12 ч 7,5 мг, затем удвоение дозы
			каждые 12 ч, целевая доза 30 мг 2 раза.
		Лизиноприл	5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз.
	Кардиологическое отделение
		Метопролол	25–50 мг 2 раза.
	Бета–	Пропранолол	20–40 мг 2 раза.
	блокаторы	Атенолол	50–75 мг 1 раз.
		Карведилол	6,25 мг 2 раза и повышать до 25 мг 2 раза.
	Амбулаторный этап
		Метопролол*	до 100 мг 2 раза*.
	Бета–	Атенолол*	до 200 мг 1 раз*.
	блокаторы	Карведилол	25–50 мг 2 раза.
		Бисопролол	5–10 мг 1 раз.
		Каптоприл	целевая доза 50 мг 3 раза.
		Рамиприл	1,25–2,5 мг, целевая доза 5 мг 2 раза.
	ИАПФ	Зофеноприл	7,5 мг 2 раза, целевая доза 30 мг 2 раза.
		Лизиноприл	5 мг, целевая доза 10 мг 1 раз.
		Эналаприл	2,5 мг, целевая доза 10 мг 2 раза.
		Периндоприл**	4 мг, целевая доза 8 мг 1 раз.

*– при ХСН рекомендуют карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат.

**– при отсутствии дисфункции левого желудочка.

32

Таблица 16

Характеристики препаратов для тромболизиса

(ВНОК, 2007; ESC, 2007; ACC/AHA, 2007)

	Препарат	Дозы	Особенности
			Не вводят повторно, возможна
	Стрептокиназа	1,5 млн за 30–60 мин.	гипотензия, гепарин при высо-
			ком риске тромбоэмболий.
	Проурокиназа	2 млн МЕ болюс	Гепарин при высоком риске
		+ 6 млн инфузия за 60 мин.	тромбоэмболий.
	Альтеплаза	100 мг за 90 мин.	Всем 48 ч инфузия нефракцио-
			нированного гепарина или п/к
	Тенектеплаза	болюс 30–50 мг.
			эноксапарин 1 мг/кг 2 раза.
			Таблица 17

Противопоказания для тромболизиса (ESC, 2008) АБСОЛЮТНЫЕ

Геморрагический инсульт или неясный инсульт любой давности.

Ишемический инсульт в течение 6 мес, исключая первые 3 ч.

Большая травма/хирургия/повреждение головы предшествующие 3 нед.

Травма или новообразование центральной нервной системы.

Гастроинтестинальное кровотечение в предшествующий месяц.

Известное геморрагическое заболевание.

Расслоение аорты.

Некомпрессируемые пункции (например, печени или люмбальная). ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

Транзиторная ишемическая атака предшествующие 6 мес.

Пероральная терапия антикоагулянтами.

Беременность или первая неделя после родов.

Рефрактерная артериальная гипертензия >180/110 мм рт. ст.

Тяжелые заболевания печени.

Активная гастродуоденальная язва.

Инфекционный эндокардит.

Рефрактерная реанимация.

Таблица 18

Противопоказания к бета–блокаторами (ACC/AHA, 2004)

Абсолютные

Тяжелые бронхообструктивные заболевания.

Аллергия.

Относительные

Брадикардия <50 в 1 мин.

Систолическое АД <100 мм рт. ст.

33

Выраженная левожелудочковая недостаточность.

Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.

PQ >0,24 сек, АВ блокада 2–3 степени без ЭКС.

Бронхиальная астма.

Таблица 19

Показания для ЧКВ при ИМпST (ACC/AHA, 2004, 2007)

Первичное ЧКВ

1.Показано пациентам с ИМпST либо с новой БЛНПГ в течение 12 ч от начала симптомов.

2.Тактические особенности:

а) Первичную ЧКВ выполняют в период «контакт–баллон» <90 мин.

б) Если длительность симптомов <3 ч, а разница между ожидаемыми интервалами «дверь – баллон» и «дверь – игла»: в пределах 1 ч – предпочтительнее ЧКВ, >1 ч – предпочтительнее тромболизис.

в) Если симптомы длятся >3 часов, целесообразнее провести ЧКВ.

г) При кардиогенном шоке, который развился в течении 36 ч от начала ИМ, при возможности ЧКВ в течении 18 ч.

3.Тяжелая сердечная недостаточность и/или отек легких (Killip III).

4.При продолжительности симптомов 12–24 ч при наличии одного из следующих показаний:

а) тяжелая сердечная недостаточность, б) гемодинамическая или электрическая нестабильность, в) продолжающаяся ишемия миокарда.

Спасительное ЧКВ

1.Пациенты, получившие тромболитическую терапию, если есть: а) кардиогенный шок,

б) тяжелая сердечная недостаточность и/или отек легких (Killip III), в) гемодинамически значимая желудочковая аритмия, г) гемодинамическая или электрическая нестабильность, д) персистирующие симптомы ишемии миокарда,

е) нет эффекта тромболизиса ( ST <50% за 90 мин в худшем отведении) при умеренной/большой зоне поврежденного миокарда.

Классификация МКБ–10

Классификация острых форм ИБС по МКБ–10	Таблица 20
Форма ИБС	Код МКБ
Острый трансмуральный инфаркт миокарда (ИМпST).	I21.0–3
Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (ИМбпST).	I21.4
Острый инфаркт миокарда неуточненный.	I21.9

34

Повторный инфаркт миокарда (включая рецидивирующий).	I22.0–9
Коронарный тромбоз, не завершившийся ИМ.	I24.0
Другие формы острой ИБС (острая коронарная недостаточность).	I24.8
Острая ИБС, неуточненная.	I24.9

35